Assinar Edições Digitais
Saúde

José Manuel Silva: "Exige-se que o médico veja mais doentes em menos tempo"

Bastonário da Ordem dos Médicos desde 2011, José Manuel Silva nasceu em Pombal, em 1959. Doutorado em Medicina Interna, foi pró-reitor da Universidade de Coimbra e chefe da Urgência dos HUC.

Bastonário da Ordem dos Médicos desde 2011, José Manuel Silva nasceu em Pombal, em 1959. Doutorado em Medicina Interna, foi pró-reitor da Universidade de Coimbra e chefe da Urgência dos HUC.

Quais são as principais preocupações que encontra na área da Saúde?
A principal preocupação é o financiamento do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Nós temos um SNS excecional que permite que Portugal tenha dos melhores indicadores de saúde do mundo, por um custo médio per capita muito abaixo da média da OCDE. Temos um serviço de excelência e barato. Portanto devemos esforçar-nos para o manter. E é claramente sustentável e é necessário. Tem uma qualidade invejada em muitos países mais desenvolvidos do que o nosso. Gasta muito menos dinheiro por cada cidadão do que na Alemanha, França, EUA e nós temos tão bons ou melhores indicadores de saúde do que eles. Ora isto é obviamente sustentável. Temos um sistema bom e barato. Há algumas disfuncionalidades que devem ser corrigidas, como acontece nas aquisições de serviços, consumíveis, bens, de dispositivos médicos e de medicamentos. Aí sim pode poupar-se na ordem das centenas de milhões de euros, melhorando até a qualidade. Tenho como exemplo uma auditoria do ano passado, feita pelo Tribunal de Contas, relativamente à realidade de 2011: para o medicamento Docetaxel 80 miligramas, o preço de catálogo da central nacional de compras era de 400 euros por embalagem. O hospital do Barreiro comprou esta mesma embalagem por 41 euros, o hospital Garcia de Horta, que dista 20 quilómetros, comprou por 55 euros. Ora multiplique-se estas diferenças por milhões de aquisições. Isto representa um desperdício brutal que ainda não foi corrigido. Aliás já o sugerimos ao Sr. ministro da Saúde, que todas as aquisições feitas para o SNS sejam comunicadas a um computador central e de acesso público, para eu, se quiser saber por quanto é que o hospital de Faro ou o de Bragança comprou o mesmo medicamento saber. Mas não só eu, é para as próprias administrações saberem.

Como entende, face à escassez de pessoal no SNS, a nova lei que regula a emissão de atestados médicos para a carta de condução?
Nós não conseguimos entender e foi nesse sentido que escrevemos aos ministros da Economia e da Saúde, chamando a atenção para os problemas reais e as complicações que são levantadas pela nova legislação e solicitando que ela seja revista e adequada à realidade. Pensamos até que terá havido alguma má interpretação ou exagerada interpretação da diretiva europeia.

Não houve resposta à carta?
Não houve resposta. E voltamos a apelar para que a legislação seja revista e não se crie este grau de dificuldade na emissão de cartas de condução porque em última instância quase poderiam bloquear a emissão de atestados médicos para as cartas de condução.

Já se sentem as dificuldades?
Temos essa informação por parte dos colegas. Até é bom que os próprios os cidadãos façam pressão sobre o Governo para ver se se revê a lei que é absurda. As exigências que coloca são desnecessárias.

Antes, a Saúde Pública emitia os atestados dos profissionais e dos outros candidatos com maiores limitações de saúde. Foi uma medida correta passar tudo para os Médicos de Família (MF)?
Representa uma sobrecarga para os médicos de família. Aliás, a posição da Ordem já era a de que não é obrigação do SNS emitir atestados de saúde para atividades privadas. Uma coisa é o médico emitir um atestado de doença que resulta de uma observação. Outra coisa é um cidadão que pretende um atestado para a prática desportiva, a caça, a pesca, porte de arma, a carta de condução e se entenda que o MF tenha a obrigação. Nós consideramos que não tem de emitir esse atestado. Isso até poderia ser algo que poderia deixar de fazer parte da carteira de obrigações do SNS.

Deveriam recusar-se?
Não é uma questão de recusar, o MF fará o que entender. Não pode é ser considerado como uma obrigação do MF e um direito do cidadão. Esta questão poderia ser revista, porque o MF é o profissional médico que conhece o cidadão porque é seu MF e portanto tem competência para a emissão deste tipo de atestados. Agora, isto não deveria estar integrado no seu horário normal de trabalho. São coisas distintas. Poderia ser feito à parte e, até, aqui sim, com um verdadeiro copagamento das despesas que este tipo de atestados tem.

O que é que o SNS está a fazer na área da prevenção?
Faz muita coisa. Desde logo a nível da vacinação. A nível do aconselhamento, das campanhas de formação e de informação para a saúde. Mas o SNS pode e deve fazer mais. Porque 80% da despesa pública em saúde é com doenças crónicas. Portanto há algo mais que pode ser feito a esse nível, nomeadamente através de uma maior incidência e empenho na informação dos jovens para um estilo de vida mais saudável. E até, como também já propusemos, com uma discriminação através dos impostos, beneficiando atitudes mais saudáveis e penalizando as menos saudáveis. Acontece com o tabaco. O tabaco tem um imposto elevadíssimo, e bem porque é, de facto, um comportamento não saudável, embora os fumadores, através do imposto, paguem toda a despesa que dão ao SNS.

Está comprovado?
Sim calcula-se que a despesa com problemas de saúde, ligados ao tabaco, ande à volta de 500 milhões de euros por ano e os impostos pagos pelos fumadores, no tabaco, ultrapassa os mil milhões de euros.

Os menos cuidadosos com a sua saúde devem ter os mesmos direitos de acesso ao SNS, sendo negligentes consigo próprios?
Não podemos, nem nunca poderemos ir por esse caminho. Repare, o alcoolismo é uma doença, a dependência do tabaco é uma doença: há pessoas que são dependentes, há pessoas que não são. A obesidade é uma doença, ninguém é obeso por vontade própria, porque optou por ser obeso: há pessoas que comem muito e são magras, há pessoas que até comem menos e são obesas. Há de facto uma predisposição genética que condiciona, à partida, as pessoas e é responsável por mais de um terço do seu estado de saúde. Impedir alguém de ter acesso aos cuidados de saúde apenas porque ele tem um comportamento menos saudável? Entrávamos numa espiral discriminatória que não teria fim e qualquer forma de discriminação é proibida pela Constituição. Por outro lado, todos os cidadãos têm direito de acesso a um SNS universal e geral e tendencialmente gratuito como está na Constituição. Qualquer intenção de ir por esse caminho é duplamente inconstitucional, e bem.

Nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) a média de idades dos médicos situa-se acima dos 55 anos. Como é que o SNS pode “sobrevive”” tendo em conta este panorama?
Eu não sei se a média de idades está exatamente acima dos 55 anos. Penso que não será tão elevada. Mas, de qualquer forma, há um envelhecimento dos médicos de Medicina Geral e Familiar (MGF) que está, agora, a ser compensada. Houve, infelizmente, e é da responsabilidade dos governos sucessivos, uma falha de planeamento nos recursos em saúde em Portugal. Houve anos em que o numerus clausus em Medicina foi dramaticamente baixo. Estamos a sofrer essas consequências. Mas as medidas que foram entretanto tomas já compensam essa situação. Só que não é no imediato. Já temos médicos a mais para as necessidades futuras do País e há neste momento mais 300 médicos de MGF a formarem-se todos os anos. Portanto a reposição está garantida. Mas temos um hiato de alguns anos. Propusemos soluções compensatórias ao Ministério da Saúde, como a contratação transitória dos especialistas em MGF que se têm reformado.

José Manuel Silva: “A exclusividade deve ser remunerada” (fotografia: Joaquim Dâmaso)

Essa contratação não tem corrido muito bem?
Não, porque as regras não permitem que corra bem. Desde logo porque põem limitações ao número de médicos que se podem contratar e, depois, a diferença entre o médico estar a trabalhar ou usufruir apenas da sua reforma é mínima. Um exemplo muito concreto: uma colega que se reformou e continuou a assumir, num contrato de três anos, a sua lista com mais de dois mil utentes, a compensação que recebe é de mais 200 euros mensais sobre a reforma. Ela está a trabalhar por amor aos doentes e à profissão. Se houver uma remuneração minimamente justa sobre a reforma resolve-se do défice de MF em Portugal.

A limpeza informática das listas de utentes chegou a ser feita em alguma região do país?
Aconteceu na Região de Lisboa e Vale do Tejo, num excesso de voluntarismo. Já foi corrigido. Os cidadãos estão a ser ouvidos, mas vai ser necessário contratar os médicos reformados.

Como é que um médico pode assistir dois mil utentes e cuidar deles?
Mil e novecentos é o objetivo que foi estabelecido com o acordo a que se chegou com o Ministério.

Mesmo mil e novecentos…
É com grande esforço dos médicos. Naturalmente verão crescer o número de horas, passou-se de 35 para 40 horas, mas representa um grande esforço e dedicação dos MF. Não é fácil.

As pessoas vão continuar a queixar-se de dificuldade no acesso à consulta?
Para já sim. Esperemos que com a melhor organização dos CSP isso possa ser ultrapassado, mas sublinho que isso representa um grande esforço da parte dos MF porque o que se verificava ser equilibrado era os 1500/1600.

A Ordem tem sido procurada como parceiro pelo Ministério para a reorganização da Saúde?
Não, apesar de nos disponibilizarmos para isso, de referirmos ao Ministério da Saúde que somos uma instituição com um conhecimento em saúde que nenhuma outra instituição tem, que o Governo não tem e termos dito ao ministro e nos termos disponibilizado para que nos peça pareceres e depois os leia (é a única coisa que pedimos).

De algum modo há aqui uma contradição entre a Direção – Geral da Saúde (DGS) e o Ministério, tendo em conta a participação da Ordem dos Médicos na elaboração das Normas de Orientação Clínica (NOC) com esta entidade?
Sim. Nós temos um protocolo com a DGS, de alguma forma com o Ministério nas NOC que tem demonstrado, e tem sido elogiado no estrangeiro, a capacidade que pode existir numa instituição oficial, DGS, e uma organização associativa, de trabalhar em conjunto pela melhoria contínua da qualidade de um serviço público que neste caso é a saúde.
O trabalho tem sido imenso. Tem envolvido centenas de médicos. É feito gratuitamente. O número de normas, sempre sujeito a discussão pública antes da aprovação, tem crescido continuamente. Agora é preciso que haja, a seguir, as competentes auditorias. Para isso, que seja do nosso conhecimento, ainda não há orçamento.

Auditorias a quem, a que serviços?
Auditar a aplicação das normas no terreno. É preciso verificar se a prática clínica, de uma forma pedagógica e formativa para corrigir eventuais disparidades que possam ser detetadas e que muitas vezes as pessoas não têm sequer a consciência de que estão a acontecer. Mas sem dúvida que a emissão das normas e depois a auditoria da sua aplicação pelos médicos é o caminho para a maior uniformização e homogeneização da prática clínica em Portugal e um sinal de qualidade. É uma forma de poupar melhorando a qualidade porque isso vai disponibilizar a todos os médicos uma informação científica trabalhada, atualizada, de acordo com as legis artis, e depois vai ver se ela está a ser aplicada ou não. É um trabalho que é elogiado no estrangeiro como o próprio diretor geral da Saúde não se cansa de referir. Não contestamos o poder e a obrigação que o ministro da Saúde tem de decidir, mas certamente decidiria melhor se nos ouvisse primeiro.

O ministro tem dado alguns sinais de que está interessado em fazer a separação dos sectores público e privado na Saúde. Esta decisão seria boa para a Saúde em Portugal?
A separação de sectores é benéfica em todas as atividades, não só na Saúde. E nós somos favoráveis a essa separação entre o sector público e o privado. Sempre fomos. Mas é um trabalho complexo. Já foi aberta essa possibilidade pelo Governo, a dedicação exclusiva. Nessa altura, foram tantos médicos a pedir a dedicação exclusiva que governos anteriores cortaram a dedicação exclusiva. É preciso que se perceba bem que não foi por causa dos médicos que não se fez a separação de sectores. Houve milhares de médicos que optaram pelo trabalho em exclusividade no SNS e essa possibilidade foi cortada por anteriores governos. Representava apenas uma majoração de 40% relativamente ao vencimento base.

Portanto, a exclusividade deve ser paga?
A exclusividade deve ser remunerada. Tem vantagens para os doentes e para o SNS porque os médicos estarão apenas no SNS e os médicos estariam mais horas no SNS. Há várias vias que podem ser exploradas para a separação entre setores.

O SNS devia integrar especialidades como a Medicina Dentária?
Sobretudo nos CSP. Nos cuidados hospitalares é necessário ter uma formação mais sólida, seria a Estomatologia, ou uma especialidade mais abrangente, mas nos CSP seria bem-vinda a Medicina Dentária (MD) porque temos problemas graves na população. Seria muito interessante para a população que o Estado apostasse mais na MD nos CSP.

Nos hospitais também não há acesso à população para a Estomatologia?
Não, o número de estomatologistas no SNS não é suficiente.

Tal como a Oftalmologia?
Não é por falta de oftalmologistas. Temos um rácio de oftalmologistas superior ao recomendado. Há um problema de organização do SNS e de aproveitamento da capacidade instalada.

Tem acompanhado os problemas que se desenham e já se veem no distrito médico de Leiria?
Não tenho acompanhado em particular, mas não são diferentes dos problemas em todos os distritos médicos e em todo o país, infelizmente.

Só num dos centros de saúde da cidade vão ficar 13 mil pessoas sem médico?
Há centros de saúde que vão ficar praticamente sem médicos com as reformas que foram solicitadas. Numa década mudou completamente o paradigma: pioraram as condições de trabalho e o cálculo das reformas. Os médicos estão a reformar-se precocemente, a maioria contra a sua vontade. Mas é a única forma de salvaguardarem a sua reforma. Porque todos os anos a forma de cálculo piora. É necessário criar mecanismos compensatórios

O Centro Hospitalar de Leiria/Pombal está bem colocado na avaliação da Escola Nacional de Saúde Pública. Em quinto lugar em gestão e clínica. Como se justifica que esteja impossibilitado de contratar os médicos que são precisos?
Não se entende. Nós já visitámos o hospital de Leiria e apercebemo-nos das imensas dificuldades que são colocadas à contratação de médicos. Mas não é só um problema do Centro Hospitalar de Leiria/Pombal, é comum a outros centros hospitalares. O ano passado estavam a ser oferecidos contratos a especialistas médicos, abaixo de mil euros brutos por mês. É claro que as pessoas não se deslocavam. Preferiam trabalhar no sector privado ou emigrar, como está a acontecer. É uma nova realidade na Medicina portuguesa. Especialistas médicos, que custaram caríssimo ao Estado para se formarem, depois emigram a custo zero para outros países da Europa. Os últimos concursos foram concursos fechados, coisa que não se entende. Foram para anos específicos.

Concursos fechados. Significa que são dirigidos a pessoas?
Não. São dirigidos a anos de formação. Por exemplo, um concurso aberto no ano passado era só para os médicos que acabaram a especialidade na segunda época de 2012. Agora abriu um concurso para os médicos que acabaram a especialidade na segunda época de 2010 à primeira época de 2012 e que ainda não tinham sido colocados. Não percebemos qual é a justificação. Já escrevemos ao Ministério, ao Provedor de Justiça a contestar a existência de concursos fechados. A preocupação do Ministério devia ser, onde necessita de especialistas abrir concursos. Tem currículo concorre. Os melhores ficam colocados. Vai abrindo com precisão e rapidez para responder às necessidades das instituições de saúde e das populações.

Há centros de saúde e médicos em centros de saúde que, devido à pressão dos cortes orçamentais, estão a retrair-se de passar exames. Isto merece-lhe algum comentário?
Nós temos insistido para que os doentes não sejam prejudicados com os cortes na Saúde, quer no acesso a exames complementares de diagnóstico quer em medicamentos. Infelizmente verificamos que as pressões são imensas. Recordo o caso de um colega (não vou dizer em que região do país) que no passado se tinha queixado à Ordem dos Médicos devido a problemas desses e que foi “aconselhado” pela respetiva ARS para, agora, não dizer nada à Ordem porque a sua situação profissional podia ser prejudicada. Vivemos numa democracia doente. Os cidadãos estão a ser prejudicados na sua acessibilidade. Nós insistimos junto de médicos e doentes que nos comuniquem essas situações para nós as denunciarmos e comunicarmos ao MS. As dificuldades que são colocadas administrativamente por hospitais no acesso a alguma medicação pode ser um crime público e, provavelmente a Ordem vai começar a denunciar essas situações como crime. Portanto, os profissionais de saúde e administradores têm que ter cuidado com esta realidade legal.


Como se explica que se retirem isenções a pessoas com doenças crónicas graves, até para tratamentos a cancro e se conceda a realização de “exames de rotina” a quem tem incapacidade económica, mas que nem precisavam deles?
Há uma grande desigualdade e injustiça na atribuição de isenções e há pessoas no limiar da insuficiência económica e pessoas com vencimentos muito baixos, se for a uma urgência pode pagar 50 euros, e se precisar de um transporte paga ainda mais e há pessoas que não têm possibilidade de pagar o transporte e as taxas moderadoras, quer cidadãos com doenças crónicas, algumas graves, quer outros que precisam de alguns cuidados de saúde por uma situação aguda e têm dificuldades em aceder ao SNS. A explicação é a má governação do país. Não é só deste Governo é de sucessivos governos.

Como entende que o ministro da Educação tenha recuado no aumento dos horários dos professores e só os médicos, outro corpo especial de profissionais da função pública, tenham passado de 35 para 40 horas de trabalho?
Foi a negociação possível entre sindicatos e Governo. Eu acho que não há, nem da população nem de sucessivos governos, uma real compreensão e o conhecimento da profissão médica. As pessoas têm ideia que o médico é um privilegiado e se de alguma forma o é porque exerce uma vocação para uma profissão que é extraordinariamente sensível e reconhecida, é um escravo do trabalho, toda a vida. E tem uma responsabilidade que não existe em nenhuma outra profissão e, quando alguma coisa corre mal abre os jornais e os telejornais. É uma das profissões mais escrutinadas, mais transparentes, que sofre mais exigências de todas as origens e que exige um estudo diário, porque a evolução do conhecimento científico é tão rápida que se o médico parar de estudar rapidamente deixa de ser médico.

O ministro da Educação esteve à espera para dar tempo à assinatura do acordo dos médicos com o MS?
Os horários de trabalho são uma questão sindical. De qualquer forma, este acordo prevê que seja revisto daqui a dois anos. Os médicos também aceitaram como uma forma de contribuição para o SNS o aumento do seu horário de trabalho, numa altura em que há défice de médicos. Por isso aceitaram também um aumento das listas. É uma contribuição para os doentes.
Fala-se muito da humanização da saúde. A melhor forma de o fazer é dando tempo aos médicos para avaliar os doentes. Está a fazer-se cada vez mais o contrário. Cortar tempo desumaniza a saúde e obriga o médico a recorrer a mais exames complementares o que gera maior despesa por falta de tempo para avaliar o doente e fazer um exame clínico cuidadoso. É preciso dar tempo aos médicos prós doentes.

Como se pode compreender que o tempo de trabalho que é dado aos médicos esteja completamente ocupado com atendimento, com consulta. Não há tempo para estudar. Fazer estudo de ficheiro, estudo de casos clínicos, atualizar-se. A ordem não reivindica tempo para formação e atualização?
A Ordem tem reivindicado nesse sentido. Até já solicitámos aos colégios de especialidade que estabeleçam tempos mínimos que respeitem uma execução técnica correta de cada especialidade. Há um grande desconhecimento do verdadeiro âmago da Medicina por parte dos doentes e dos governos. Se forem os médicos a exigir essas questões vão todos dizer, lá estão eles a ser corporativos. Quem devia fazer essas exigências eram os doentes. Os doentes deviam exigir ao Governo que desse aos médicos tempo suficiente para os ouvir, observar, os estudar e para se atualizarem. Esperemos que a sociedade portuguesa evolua o suficiente para serem os cidadãos a reclamar para que os médicos tenham boas condições de trabalho. Para os poderem servir com qualidade.

(Entrevista publicada no Diretório de Saúde 2013, disponível com a edição de 7 de março de 2013 do REGIÃO DE LEIRIA)

Jacinta Romão (texto)
redacao@regiaodeleiria.pt
Joaquim Dâmaso (fotografia)
joaquim.damaso@regiaodeleiria.pt